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Vih/sida : baisse de 40% des prises en charge pour nouvelles contaminations depuis un an dans les Alpes-Maritimes !

Communiqué de presse

29 novembre 2018

> A quelques jours de la Journée Mondiale contre le sida, cette tendance encourageante qui doit être confirmée, doit pousser les acteurs locaux mobilisés à poursuivre le combat et transformer l’essai

>dans le cadre du projet « Objectif Sida Zéro : Nice et les Alpes-Maritimes s’engagent ! », 500 autotests seront mis dès le 1er décembre à disposition pour déployer massivement de nouveaux moyens de dépistage

 

Entre septembre 2017 et septembre 2018, le nombre de personnes adressées dans les services spécialisés suite à la découverte d’une infection par le VIH a baissé de plus de 40 % dans les Alpes-Maritimes*. Cette baisse concerne particulièrement les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. Cette tendance, qui devra être confirmée par les données d’incidences issues des déclarations obligatoires, est spectaculaire mais attendue : en effet, en 2018, nous savons comment prévenir efficacement les infections par le VIH.

Ces résultats sont le fruit des efforts coordonnés des personnes issues des groupes vulnérables au VIH qui décident de leurs stratégies de prévention,  des acteurs rassemblés au sein du COREVIH Paca-Est (médecins, collectivités, acteurs associatifs…) et de la prise en compte de l’ensemble des stratégies de prévention aujourd’hui à notre disposition : dépistage répété dans les populations stigmatisées socialement donc exposées particulièrement au VIH (homosexuels masculins, personnes transgenres, migrants, usagers de drogues…), promotion du préservatif, traitement efficace des personnes vivant avec le VIH et déploiement du traitement préventif (PrEP) pour les personnes séronégatives.

Depuis 2016 en effet, la PrEP consiste à faire bénéficier les personnes les plus exposées au VIH d’un médicament préventif, assorti d’un suivi régulier de santé sexuelle afin de dépister et traiter les infections sexuellement transmissibles. La PrEP est entièrement prise en charge par la sécurité sociale. Grâce à l’offre coordonnée initiée dès janvier 2016, 473 personnes bénéficient de la PrEP dans les Alpes-Maritimes** et les analyses montrent qu’environ 40 contaminations ont ainsi été évitées depuis sa mise en œuvre. Les Alpes-Maritimes est l’un des territoires, hors Ile de France, où le nombre de personnes bénéficiant de la PrEP est le plus élevé.

L’autre stratégie efficace est de traiter les personnes vivant avec le VIH précocement et d’améliorer leur accompagnement et leur suivi. Les études internationales menées depuis 10 ans le confirment : une personne vivant avec le VIH traitée efficacement depuis plus de 6 mois ne transmet pas le virus à son/sa partenaire. Depuis 2015, plus de 95 % des personnes vivant avec le VIH suivies dans les Alpes-Maritimes sont traitées et plus de 95 % d’entre elles ont une charge virale indétectable et donc ne transmettent pas le virus.

Enfin, rappelons que le dépistage du VIH est le seul moyen de connaitre son statut sérologique. Un traitement débuté rapidement offre la même qualité et espérance de vie que celle d’une personne séronégative. C’est pourquoi les acteurs des Alpes-Maritimes, réunis au sein du Collectif 06 de lutte contre le sida, se mobilisent pour vous proposer des actions de dépistage et de prévention entre le 26 novembre et le 1er décembre 2018, journée mondiale de lutte contre le sida.

Face à ces données encourageantes, l’ensemble des acteurs du territoire restent mobilisés dans le cadre du projet « Objectif Sida Zéro : Nice et les Alpes-Maritimes s’engagent », pour atteindre l’objectif Zéro Nouvelle Contamination d’ici 2030 (www.objectifsidazero.org). Il faut pour cela accroitre le nombre de personnes utilisant la PrEP, augmenter et répéter les dépistages du VIH et des hépatites dans les populations les plus vulnérables et maintenir les personnes vivant avec le VIH dans le soin et en bonne santé.

>> Pour accélérer la promotion du dépistage sur le territoire et la diffusion de nouveaux outils, les acteurs du territoire, dans le cadre du projet « Objectif Sida Zéro » déploieront dès le 1er décembre 500 autotests auprès des associations en lien avec les populations exposées au VIH. Ces tests seront accessibles sur le stand « Objectif Sida Zéro » qui se tiendra au Village santé place Massena samedi 1er décembre, à l’occasion de la Journée Mondiale de lutte contre le sida.

  • * Sources : Base Nadis au 01/09/2018 Corevih Paca-Est. Département de santé publique – CHU de Nice – R. Fabre. Ces données sont issues de l’analyse du dossier médical partagé utilisé dans la majorité des lieux de prise en charge du VIH (CHU de Nice, CH Cannes, Grasse, …). Les données, contrôlées régulièrement, permettent de comptabiliser notamment le nombre de nouvelles personnes prises en charge pour une infection récemment diagnostiquée.
  • ** Sources : CPAM 06 au 01/09/2018
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Semaine de sensibilisation au dépistage du VIH en Paca-Est

Comme chaque année le Collectif 06 de lutte contre le SIDA se mobilise pour accompagner la Journée mondiale de lutte contre le SIDA en proposant une semaine d’actions (dépistages, informations, commémoration, appel au don, convivialité). Toutes les infos sur le blog du collectif 06

Tous les lieux de dépistages géo-localisés sur la page Dépistage du site

LE PROGRAMME DE LA SEMAINE :

LUNDI 26 NOVEMBRE
14h-17h – CLAT : infos et dépistages (Hôpital St Roch, 4 rue Hôtel des postes – Nice – 04 92 03 34 11)

MARDI 27 NOVEMBRE
16h-20h – CEGIDD : infos et dépistages (2 rue Edouard Beri – Nice – 04 92 47 68 40)
23h-01h30 – EAGLE : infos et dépistages (18 rue Emmanuel Philibert – Nice – 04 93 26 35 30)

MERCREDI 28 NOVEMBRE
11h-17h – VILLA ARSON : infos et dépistages (20 av. Stephen Liegeard – Nice – 04 92 07 73 73)
17h-20h – CENTRE LGBT : infos et dépistages (123 rue de Roquebillière – Nice – 09 81 93 14 82)
23h-01h30 – CODE : infos et dépistages (4 rue Papon – Nice – 09 81 76 88 00)

JEUDI 29 NOVEMBRE
17h30-21h – CEGIDD : Table ronde « PREP » (2 rue Edouard Beri – Nice – 04 92 47 68 40)
23h-01h30 – MALABAR STATION : infos et dépistages (10 rue Bonaparte – Nice – 09 51 18 53 52)

VENDREDI 30 NOVEMBRE
11h-15h30 – CPAM : infos et dépistages (7 rue Pertinax – Nice – 08 11 70 36 46)
17h-20h00 – CENTRE LGBT : infos et dépistages (123 rue de Roquebillière – Nice – 09 81 93 14 82)
23h-01h30 – MORGAN : infos et dépistages (3 Rue Claudia – Nice – 04 93 86 86 08)
23h-01h30 – 9 : infos et dépistages (8 Chemin de l’Industrie -Le Cannet – 04 93 94 54 25)

SAMEDI 1ER DECEMBRE – JOURNÉE MONDIAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA
11h-17h – PLACE MASSÉNA : Village Santé (infos et dépistages)
18h30 – PLACE MASSÉNA : Rassemblement commémoratif et prises de paroles publiques 
23h45 – OMEGA CLUB : Soirée festive (PAF : 10€)

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1er Décembre 2018 : Connais ton statut vis à vis du VIH

Sensibilisation Dépistage

 

En 2018, le thème retenu pour la journée mondiale de lutte contre le Sida est « Connais ton statut ».

Ce 1er décembre 2018 marquera la trentième édition de la Journée mondiale de lutte contre le sida.

Parcourez le communiqué de l’Onusida journée mondiale 2018 sur les enjeux de la journée mondiale 2018

Retrouvez la carte interactive des actions de dépistage et de sensibilisation sur le territoire Paca-Est sur le site www.objectifsidazero.org

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Renoncements aux soins et VIH

Cette étude visait à estimer la fréquence de renoncement aux soins de santé (y compris les soins de santé non liés au VIH) chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) en France, et à caractériser les facteurs de risque socio-économiques et psychosociaux associés.

Méthodes : L’enquête transversale ANRS-VESPA2 a été menée sur les PVVIH adultes fréquentant les hôpitaux français en 2011. Les corrélations de renonciation aux soins de santé au cours des 12 mois précédant l’enquête ont été évaluées par modélisation logistique.

Parmi les 3020 PVVIH incluses dans l’étude, 17% ont déclaré avoir renoncé aux soins de santé au cours de l’année précédente et 42% avaient un niveau élevé d’insécurité sociale. Au cours des deux années précédentes, 8 % et 11 %, respectivement, ont été victimes de discrimination de la part du personnel médical ou de l’entourage familial. En analyse multivariée, des associations positives ont été trouvées entre le renoncement aux soins de santé et un niveau élevé d’insécurité sociale (OR [IC95%] 3.44 [2.54;4.65], p<0.001), avoir des enfants (1.52[1.10;2.10], p=0.01), être fumeur (1.50 [1.13;1.98], p=0.01), avoir été discriminé par le personnel médical (1,53 [1,22 ; 2,29], p=0,04) ou par l’entourage familial (2,48 [1,75 ; 3,52], p<0,001), avoir eu des épisodes dépressifs majeurs (1,46 [1,02 ; 2,09], p=0,04), être consommateur de drogues injectables,  passé ou actuel (1,54 [1,03 ; 2,30], p=0,04), et être plus jeune  (0,98 [0,97 ; 1,00], p=0,03). Le renoncement aux soins de santé était également associé négativement au diagnostic du VIH après 1996. En dépit de l’assurance maladie universelle en France, les barrières à l’accès aux sons et le le renoncement / refus aux soins par les PVVIH restent fréquent.

Comme précédemment rapporté ailleurs (1), dans l’enquête ANRS VESPA2, la principale raison ressentie sur la discrimination par les prestataires de soins de santé était le fait que les patients étaient séropositifs au VIH (rapporté par 7.2% de la population de l’étude). Les auteurs soulignent qu’il est inquiétant de constater que la sérophobie est un critère supplémentaire de discrimination à l’encontre des PVVIH, déjà confrontées à des inégalités en matière de soins de santé résultant de la précarité sociale.

La discrimination perçue de la part de l’entourage familial, principalement attribuée au fait qu’ils étaient séropositifs et, dans une moindre mesure, à l’orientation sexuelle est signalée par 6.2 % et 4.1 % de la population étudiée, et était également un facteur de risque de renoncement aux soins. De nombreuses données de la littérature montrent l’impact négatif de la discrimination familiale et sociale subie par les PVVIH sur l’observance du traitement antirétroviral. Cette discrimination est malheureusement souvent la conséquence involontaire de la décision de personne de partager son statut afin de surmonter l’isolement social. Les résultats de cette étude suggèrent que l’isolement social et la discrimination familiale découragent les PVVIH de se faire soigner.

En conclusion, cette étude rappelle que la précarité psychosociale, la discrimination par l’entourage familial et les prestataires de soins aggravent l’effet négatif de l’insécurité sociale sur le recours aux soins dans cette population. Afin d’assurer des soins médicaux optimaux, les auteurs soulignent la nécessité de la mise en place de stratégies pour prévenir la discrimination à l’encontre des PVVIH dans les services de soins. Une attention particulière doit être accordée aux patients en situation de précarité sociale.

Fiorentino M, Suzan-Monti M, Vilotitch A, Sagaon-Teyssier L, Dray-Spira R, Lert F, et al. Renunciation of health care by people living with HIV in France is still associated with discrimination in health care services and social insecurity – results from the ANRS VESPA2 survey. Antivir Ther (Lond). 23 janv 2018;

 

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PreP et utilisation du préservatif

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) a été rapidement déployée dans le cadre d’un vaste projet financé par l’État, à Victoria et en Nouvelle-Galles du Sud, en Australie. L’objectif de cetté étude était d’analyser l’impact de la PreP sur les comportements des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), en particulier sur l’utilisation du préservatif chez les HSH n’utilisant pas la PrEP.

Les auteurs ont recueilli des données à l’aide d’enquêtes périodiques transversales chez les HSH de Melbourne, Victoria et Sydney. Le recrutement s’est fait en ligne et sur les lieux de convivialité. Les participants admissibles étaient des hommes (et transgenres identifiés comme étant des hommes) âgés de 18 ans ou plus (16 ans ou plus ou plus pour les inclusions en ligne) et ayant eu des rapports sexuels avec un homme au cours des cinq dernières années ou identifiés comme gay, bisexuels, ou les deux. Une analyse par régression logistique multivariée a permis d’évaluer les évolutions dans l’utilisation du préservatif, des relations anales sans préservatif avec des partenaires occasionnels (CAIC) et l’utilisation de la PrEP.

Entre le 1er janvier 2013 et le 31 mars 2017, 27 011 participants ont rempli les questionnaires à Melbourne (n=13 051) et à Sydney (n=13 960). 16 827 ont déclaré avoir eu des rapports sexuels avec des partenaires masculins occasionnels au cours des six mois précédant l’enquête et ont été inclus dans ces analyses. En 2013, 26 (1 %) des 2692 hommes ont déclaré un CAIC et étaient séronégatifs et utilisaient la PrEP, comparativement à 167 (5 %) des 3660 hommes en 2016 et 652 (16 %) des 4018 hommes en 2017 (p<0-0001). L’utilisation régulière du préservatif a été rapportée par 1360 (46%) des 2692 hommes en 2013, 1523 (42%) des 3660 hommes en 2016, et 1229 (31%) des 4018 hommes en 2017 (p<0-0001). En 2013, 800 (30 %) des 2 692 hommes séronégatifs ou non testés et ne prenant pas de PPrEP ont déclaré un CAIC, contre 1118 (31 %) des 3 660 hommes en 2016 et 1166 (29 %) des 4018 en 2017 (tendance non significative).

 

Les auteurs ont donc constaté une augmentation rapide de l’utilisation de la PrEP, en particulier en 2016-17, et une réduction d’une ampleur similaire de l’utilisation constante du préservatif au niveau de la population (c’est-à-dire que l’utilisation constante du préservatif avec des partenaires occasionnels a diminué chez les hommes qui n’utilisent pas la PrEP). Malgré la réduction de l’utilisation du préservatif, le niveau global de protection de la population a légèrement augmenté et le nombre de nouveaux diagnostics de VIH chez les HSH a diminué.

L’introduction de la PrEP pourrait s’accompagner d’une diminution de l’utilisation du préservatif chez les non-utilisateurs de la PrEP. Ce changement potentiel n’a pas été évalué ou pris en compte de manière cohérente dans la surveillance en routine des HSH ou dans les modélisations mathématiques. L’introduction de la PrEP semble donc s’accompagner d’une diminution de l’utilisation du préservatif chez les non-utilisateurs de la PrEP. Ce changement potentiel n’a pas été évalué ou pris en compte de manière cohérente dans la surveillance ou dans les modélisations mathématiques. Le niveau au-delà duquel la compensation du risque au niveau communautaire pourrait nuire à l’efficacité à long terme de la PrEP à un niveau populationnel reste à ce jour à déterminer. Les auteurs de cette étude recommandent ainsi l’amélioration de la surveillance et de l’évaluation de l’effet de la PrEP sur le comportement sexuel au niveau communautaire et populationnel.

Les auteurs concluent qu’une augmentation rapide de l’utilisation de la PrEP par les HSH à Melbourne et Sydney s’est accompagnée d’une diminution tout aussi rapide de l’utilisation systématique du préservatif et concluent que dans le même contexte, il est nécessaire de prendre en compte cette information dans la modélisation des programmes d’implémentation de la PreP.

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Diagnostics VIH et Big Data

Un nombre croissant de « big data » est généré par les moteurs de recherche sur Internet, comme Google. Comme les gens recherchent souvent des informations de santé publique et des questions médicales, il est possible d’utiliser les données des moteurs de recherche pour surveiller et prédire des problèmes de santé publique, comme le VIH. Les auteurs de cette étude ont évalué la faisabilité de l’utilisation des données de recherche de Google pour analyser et prédire les nouveaux cas de diagnostic du VIH aux États-Unis.

De 2007 à 2014, ils ont recueilli des données de recherche sur les mots clés de recherche Google liés au VIH aux États-Unis. Les données sur les nouveaux diagnostics de VIH par état ont été recueillies auprès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et à partir du site AIDSVu.org. Ils ont développé un modèle pour prédire les cas de VIH en utilisant un sous-ensemble de mots-clés prédicteurs significatifs identifiés par la méthode LASSO (Least Absolute Shrinkage and Selection Operator) (1). En utilisant les données historiques pour créer le modèle, les données de recherche sur Google ont permis de prédire les nouveaux diagnostics de VIH de 2011 à 2014, avec une valeur R2 moyenne de 0,99 entre les cas prévus et les cas réel. Les résultats indiquent que Google Trends est un outil utilisable pour prédire les nouveaux cas de VIH au niveau d’un état. `

Les résultats de cette étude sont importants parce qu’ils se basent sur l’utilisation dans des modèles de données sociales librement disponibles sur Internet qui ne sont pas encore utilisées par les modèles actuels. Bien qu’un nombre croissant d’études intègrent des données sociales dans la recherche en santé publique, peu d’études se sont concentrées sur la façon d’intégrer ces approches pour aborder les questions liées au VIH [2]. Cette étude approfondit le champ d’étude sur l’utilisation des données sociales dans la recherche sur le VIH en suggérant que les données de recherche de Google peuvent être utilisées pour prédire les nouveaux diagnostics aux États-Unis.

 

Bien que les données de cette étude soient relativement petites par rapport à d’autres études basées sur les big data (comme les études de génomique), il est interessant de les prendre en compte car les données de Google Trends sont basées sur une moyenne de 3,5 milliards de requêtes par jour soumises par un grand nombre d’utilisateurs du Web au fil du temps. L’objectif des auteurs est que ces types de méthodologies puissent éventuellement être appliquées sur les données de Google Trends en temps réel afin de fournir aux organismes de santé publique un moyen de surveiller les crises sanitaires au jour le jour, par exemple en visualisant les tendances changeantes des nouveaux diagnostics potentiels de VIH.

Les étapes suivantes devraient être l’intégration de cartes et d’outils de visualisation basés sur ces modèles dans le suivi et la surveillance de la santé publique et du VIH.

Young SD, Zhang Q. Using search engine big data for predicting new HIV diagnoses. PLoS ONE. 2018;13(7):e0199527.

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Le Marketing Social pour la PrEP

La formation continue en santé publique et universitaire pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une nouvelle stratégie visant à améliorer la prescription de la PrEP. Cet article décrit les défis et les avantages des programmes de formation continue dans la mise en œuvre de la PrEP.

Pour combler les lacunes dans la prescription de PrEP, le New York City Department of Health and Mental Hygiene (NYC DOHMH) a commencé une communication directe de  la PrEP auprès des cliniciens dans le cadre d’un projet financé conjointement par le CDC et la municipalité de New York. L’approche a ensuite été adaptée et lancée en Nouvelle-Angleterre par le National LGBT Health Education Center (Fenway/NEAETC). Depuis, des programmes identiques pour la PrEP se sont développés à travers les États-Unis, notamment en Californie (San Francisco et Los Angeles), au Colorado et au Tennessee (Memphis). Ces programmes représentent une adaptation inédite du détail pour lutter contre l’épidémie de VIH.

 

Depuis longtemps, les compagnies pharmaceutiques cherchent à stimuler les ventes auprès des médecins avec des informations détaillées sur la prescription de façon attrayante et des visiteurs médicaux formés. Le processus repose sur l’idée de marketing social, dans lequel une prestation interactive, individualisée, basée sur les besoins et du contenu éducatif individualisée conduit à un changement de comportement.

 

Préoccupés par les disparités dans la sensibilisation et l’utilisation de la PrEP [1], les responsables de la santé publique de la ville de New York ont lancé une campagne de sensibilisation en 2014. Cette campagne comprenait un kit d’action imprimé PrEP et PEP avec des informations sur les antécédents sexuels, le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) et la prescription de PrEP et de prophylaxie post-exposition (PEP) pour le VIH ; le kit contenait également des flyers  à afficher dans la clinique et des brochures à distribuer aux patients. Ces documents à l’intention des patients pourraient également être distribués directement aux organismes partenaires ou aux membres de la communauté. Du matériel promotionnel (p. ex. stylos, sacs) portant le logo PrEP et PEP ont également été distribués. Cinq visiteurs médicaux non médecins ayant une expérience préalable en tant que représentants pharmaceutiques ont reçu une formation sur les caractéristiques cliniques de la PrEP, le rationnel et l’organisation d’une prise autour de la PrEP. Ils ont ensuite rencontré individuellement des cliniciens et d’autres professionnels de santé dans divers établissements de la ville. De 2014 à 2017, les visiteurs médicaux ont communiqué avec environ 2 500 prestataires de soins. Les versions ultérieures du kit comprenaient des ressources pour rendre les établissements de soins plus accueillants pour les patients transgenres et les HSH. En décembre 2017, plus de 200 cliniciens avaient participé aux séances de formation continue en Nouvelle Angleterre.

 

L’utilisation du marketing social pour la PPEP pose quatre défis. le premier est l’ampleur du changement de comportement ciblé par la PrEP. Historiquement, les « marqueteurs  se sont souvent concentrés sur la modification du comportement d’un seul clinicien. La spécificité de la PrEP exige des comportements cliniques supplémentaires qui peuvent ne pas faire partie de la pratique de tous les prestataires, comme le recueil détaillé des pratiques sexuelles pour évaluer le risque d’infection par le VIH, la nécessité du dépistage des IST extra-génitales pour les HSH, et garantir que les environnements cliniques soients accueillants pour les HSH, les patients transgenres et d’autres personnes rencontrant des obstacles à l’accès aux soins de santé. Les prestataires de PrEP doivent également comprendre les indications et la prise en charge du TPE. L’ampleur du changement de comportement des professionnels de santé qui peut être nécessaire pour délivrer la PrEP souligne l’importance de la formation individuelle, puisque des visiteurs bien formés peuvent adapter leur message aux sujets qui préoccupent le plus les cliniciens.

 

Le deuxième défi pour la PrEP est d’identifier les prestataires de soins. La meilleure façon de cibler la formation sur la PrEP n’est pas connue. Le programme a utilisé les données de surveillance du VIH pour se concentrer sur les praticiens qui avaient récemment diagnostiqué le VIH, en priorisant les praticiens ayant diagnostiqué le VIH parmi les personnes de couleur et/ou qui étaient situées dans des quartiers prioritaires désignés par le ministère de la Santé.

En second lieu des informations sur les prescriptions des traitements pour la syphilis et les IST bactériennes ont permis de cibler les médecins à former en priorité. L’autre stratégie consistant à cibler indistinctement les cliniciens dans les régions où la prévalence du VIH est élevée nécessite de disposer d’une liste de cliniciens dans une région géographique définie (conseil de l’ordre). Une dernière possibilité est la formation juste avant la prise en charge en PreP; dans cette approche, un visiteur rencontre un clinicien dans les jours ou les semaines qui précèdent la visite d’un nouveau patient pour la PrEP. Cette approche peut être la plus pragmatique dans le cadre de programmes de sensibilisation qui relient les personnes Prepeurs à leurs médecins traitants.

 

Troisièmement, la formations continue sur la PrEP exige un message clair et fondé sur des données probantes concernant les limites et les avantages. Pour la PrEP, l’élaboration d’un message équilibré comprend la présentation des effets indésirables potentiels du TDF-FTC tout en soulignant son excellent profil d’innocuité et son efficacité lorsqu’il est pris selon les recommandations. Les cliniciens posent souvent des questions sur la compensation des risques. Les visiteurs formateurs doivent être prêts à discuter du fait que certains patients sous PrEP signalent une augmentation des rapports sexuels sans préservatif, mais que cela n’annule pas le bénéfice protecteur de la stratégie. Le programme de la ville de New York et de Fenway/NEAETC fournit aussi des lettres d’introduction des autorités de santé publique et/ou académiques, déclarant spécifiquement que les programmes ne reçoivent pas de financement des compagnies pharmaceutiques. Les cliniciens peuvent avoir d’autres préoccupations au sujet de la PrEP que les formateurs doivent aborder. Certains prestataires, en particulier ceux qui perçoivent leurs patients comme étant à faible risque d’infection à VIH, peuvent se demander si l’intégration de la PrEP dans leurs pratiques cliniques est utile. Les cliniciens qui n’interrogent pas systématiquement sur les pratiques sexuelles ou qui ne discutent pas de cette option de prévention peuvent avoir plus de patients admissibles ou intéressés par la PrEP qu’ils ne le prévoient. Les formateurs peuvent proposer de comparer le nombre de patients à mettre sous Prep pour prévenir un cas de VIH dans une population à haut risque [2] avec le nombre nécessaire à mettre sous statines pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires [3]. La création de parallèles entre la prévention des maladies cardiovasculaires et le VIH peut être particulièrement convaincante pour certains médecins de premier recours pour qui la prévention est une mission essentielle. Enfin, certains cliniciens deviennent motivés à prescrire la PrEP lorsque les formateurs décrivent le rôle crucial que les cliniciens jouent dans la sensibilisation à la PrEP.

Un quatrième défi auquel font face les programmes de formation continue sur la PrEP est le besoin d’offrir un soutien continu à certains cliniciens. Les cliniciens travaillant dans les régions où l’incidence du VIH est faible peuvent ne pas rencontrer un candidat PrEP avant des semaines ou des mois ; encore plus de temps peut s’écouler avant que des questions sur la toxicité, l’observance ou la surveillance ne surgissent dans leur pratique clinique. Pour maximiser leur impact, les formateurs peuvent envisager des visites de suivi ou fournir un contact personnel ou institutionnel en cas de questions ou de préoccupations. Le modèle de de NYC prévoit une visite de suivi après quatre à six semaines pour renforcer les messages primaires et fournir du matériel supplémentaire ; des preuves de changement de comportement ont été rapportées entre la visite initiale et la visite de suivi [4,5].

 

L’ajout de formations présentielles et en ligne avec des supports imprimés est une autre façon de renforcer les changements de comportement. Les programmes de formation avec des ressources limitées peuvent avoir besoin de soupeser les avantages de consolider les connaissances des cliniciens par des visites répétées avec les avantages de présenter la PrEP à un plus grand nombre de cliniciens lors de rencontres ponctuelles. Le TDF-FTC devrait est désormais générique ; Les résultats d’un essai comparatif randomisé de TAF-FTC par rapport au TDF-FTC pour la PrEP seront prochainement disponibles. Si le TAF-FTC est aussi efficace que le TDF-FTC, les cliniciens peuvent être confrontés à un choix entre un médicament générique et probablement moins coûteux et un médicament plus coûteux mais potentiellement plus sûr. La santé publique peut, selon les auteurs, jouer un rôle clef en fournissant une approche fondée sur des données probantes à ce dilemme, y compris pour les prescripteurs expérimentés de la PrEP.

En conclusion, les auteurs pensent que la formation continue en santé publique ou universitaire est un outil pour améliorer la qualité des soins de santé. Les programmes de New York et Nouvelle-Angleterre ont commencé à utiliser cet outil pour améliorer la prescription de PrEP. Bien que la formation sur la PreP ait posé de nouveaux défis, elle a également offert des possibilités de mise à l’échelle. Des questions subsistent quant la meilleure façon d’inciter aux multiples changements de comportement des cliniciens qu’exige la PrEP, à la faisabilité d’approches nouvelles comme la formation juste avant la prescription et à la façon d’identifier et cibler les cliniciens clefs vis à vis de cette stratégie.

 

Ard KL, Edelstein ZR, Bolduc P, Daskalakis D, Gandhi AD, Krakower DS, et al. Public Health Detailing for HIV Pre-Exposure Prophylaxis. Clin Infect Dis. 18 juill 2018

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L’essentiel du congrès AIDS 2018

Un article du Lancet résume les principales informations scientifiques issues du congrès mondial d’Amsterdam

Etude PARTNER 2 : Les résultats de l’étude PARTNER2 ont ajouté d’autres preuves que U=U (indétectable = non transmissible). L’étude observationnelle prospective menée dans 14 pays européens a recruté 972 couples homosexuels sérodiscordants entre 2010 et 2017, 779 couples ont fourni 1561 couples-années de suivi au cours desquelles le partenaire séropositif suivait un traitement antirétroviral efficace. Alison Rodger (University College London, Royaume-Uni) a signalé que parmi 74567 actes sexuels en couple, il n’y avait pas une seule transmission liée sur le plan phylogénétique. Le taux de transmission du VIH à l’intérieur du couple était de 0, la limite supérieure de l’IC95 étant de 0 à 24 transmissions pour 100 couples-années de suivi. Avec l’étude PARTNER1 chez les couples hétérosexuels et homosexuels et l’étude Opposites Attract chez les couples homosexuels, les données confirment maintenant que le traitement bloque efficacement la transmission du VIH (abstr WEAX0104LB).

 

Résultats de l’étude de cure : RIVER

Les résultats de l’étude RIVER, menée sur six sites au Royaume-Uni, ont contribué selon les rapporteurs, à un certain découragement qui a imprégné la conférence. Le premier essai de traitement combiné chez des personnes vivant avec le VIH a inclus 60 hommes randomisés pour recevoir, au moment d’une primo-infection par le VIH, un traitement par trithérapie classique ou un traitement associant le vorinostat (inhibiteur d’histone désacétylase) et un programme vaccinal comprenant ChAdV63.HIVconsv prime à moins d’une semaine après la randomisation et MVA.HIVconsv boost 8 semaines plus tard. Bien que les composantes de la stratégie de kick (vorinostat) et de kill (vaccin) semblent fonctionner, avec une augmentation de l’acétylation des histones et de la réponse des lymphocytes T spécifiques du VIH, aucune différence dans le réservoir viral n’a été détectée entre les groupes. L’investigatrice principale de l’étude, Sarah Fidler (Imperial College London, Royaume-Uni) a décrit les résultats comme décevants mais définitifs. Cependant, parlant de ces résultats, Sharon Lewin (Peter Doherty Institute for Infection and Immunity, Melbourne, VIC, Australie) a déclaré que l’étude RIVER offrait de nombreuses leçons pour les recherches futures sur les traitements combinés. Fidler a également fait remarquer qu’il fallait plus de travail pour comprendre les résultats. « Nos résultats ne signifient pas que les patients ne sont pas en rémission « , a déclaré Fidler, « mais les marqueurs de substitution de mesure du réservoir dans leur étude n’ont pu le prouver et nous ne devons pas conclure que la stratégie du «kick and kill »ne fonctionne pas », a conclu Fidler (abstr TUAA0202LB).

 

Dolutegravir pendant la grossesse

Peu avant la conférence, en mai 2018, l’analyse des données de l’étude de Tsepamo au Botswana a provoqué une pause dans le déploiement des traitements antirétroviraux à base de dolutegravir, car un signal a été détecté entre l’utilisation du médicament au moment de la conception et des anomalies de fermeture du tube neural (ATN). Parmi les 426 enfants nés de mères qui prenaient du dolutégravir au moment de la conception, quatre nourrissons (0 à 94 %) présentaient des ATN, comparativement à 14 (0 à 12 %) sur 11 300 qui prenaient un traitement sans dolutégravir. Rebecca Zash (Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA) a rapporté que, depuis le rapport original, 170 femmes prenant du dolutegravir au moment de la conception avaient accouché sans ATN supplémentaire. Meg Doherty (OMS, Genève, Suisse) résume l’état actuel des amendements aux recommandations mondiales pour le dolutegravir à la lumière du signal initial de Tsepamo (session TUSY15). Mariana Veloso Meireles (Département des IST, du SIDA et des hépatites virales, Ministère de la Santé, Brésil) a déclaré à la presse que 103 240 personnes ont commencé à prendre du dolutegravir au Brésil, et sur 109 naissances chez des femmes prenant du dolutegravir à la conception aucune ATN n’a été détectée.

 

Financer la fin du VIH

Le 18 juillet, à Paris (France), l’ONUSIDA a lancé le rapport Miles to Go, qui décrit l’écart entre la situation actuelle et les objectifs 90-90-90 pour 2020. Une conférence de presse tenue dans le cadre d’AIDS 2018 a rassemblé des experts sur l’état du financement en 2018 – et les perspectives ne sont pas très favorables. Jennifer Kates (Kaiser Family Foundation) a indiqué qu’en 2017, aucun gouvernement n’avait pris de nouveaux engagements pour financer des programmes de lutte contre le VIH et qu’il existait un écart de financement de 6 milliards de dollars entre ce qui est disponible et ce qui est nécessaire pour atteindre les objectifs mondiaux. Deepak Mattur (ONUSIDA, Genève, Suisse) a signalé qu’entre 2006 et 2016, les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire avaient augmenté leurs dépenses pour le VIH de 60%, mais que la plupart des pays dépendaient encore fortement des fonds internationaux (abstract TUPEE573). Maureen Milanga (HealthGap Afrique de l’Est) a déclaré que pour atteindre les objectifs mondiaux, 2 à 8 millions de personnes supplémentaires devront commencer un traitement antirétroviral au cours de chacune des trois prochaines années,  » la stagnation du financement ne nous permettra pas de mettre fin à l’épidémie « , a-t-elle averti.

 

NamPHIA

Bien qu’il soit peu probable que les objectifs 90-90-90 soient atteints, Bernard Haufiku, ministre namibien de la Santé, a fait preuve d’un certain optimisme. Les résultats de l’enquête d’évaluation de l’impact populationnel du VIH en Namibie ont estimé que le pays avait atteint 86-96-91, dépassant l’objectif de suppression virale de 73% (abstract THAC0408LB). Haufiku a déclaré à la presse que l’incidence était 50% plus faible en 2015 que 5 ans plus tôt.

 

Hayward P. Highlights of AIDS 2018. Lancet HIV. sept 2018;5(9):e485.

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La PrEP efficace en Australie

La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) est très efficace chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) à un niveau individuel, mais les données sur son impact au niveau de la population sont rares. Nous avons examiné si le déploiement rapide, ciblé et avec une couverture élevée de la PrEP chez les HSH réduirait l’incidence du VIH dans cette cohorte sous PrEP et dans l’ensemble de l’État le plus peuplé de l’Australie, la Nouvelle-Galles du Sud.

L’étude EPIC-NSW (Expanded PrEP Implementation in Communities-New South Wales) est une étude de cohorte de mise en œuvre du tenofovir/emtricitabine en prise continue. Ils ont inclus des HSH à haut risque dans un réseau de 21 cliniques de la Nouvelle-Galles du Sud. Cet article présente les résultats 12 mois après le recrutement des 3700 premiers participants : l’incidence du VIH au sein de la cohorte et les modifications dans les diagnostics de VIH dans la population en Nouvelle-Galles du Sud dans les 12 mois précédant et suivant le déploiement de la PrEP. 3 700 participants ont été inclus entre le 1er mars 2016 et le 31 octobre 2016. 3 676 (99 %) étaient des hommes, 3 534 (96 %) étaient des HSH et 149 (4 %) étaient bisexuels. L’âge médian était de 36 ans (IQR 30-45 ans). Dans l’ensemble, 3 069 participants (83 %) ont bénéficié d’une visite de suivi après 12 mois ou plus. Sur 4100 personnes-années, deux hommes ont été infectés par le VIH (incidence 0-048 pour 100 personnes-années, (IC 95 % 0.012-0.195). Tous deux n’étaient pas observants à la PrEP. Le nombre de diagnostics de VIH chez les HSH en Nouvelle-Galles du Sud est passé de 295 dans les 12 mois précédant le déploiement de la PrEP à 221 dans les 12 mois suivants (réduction du risque relatif de 25.1%, IC95% 10.5-37.4). Il y a eu une baisse à la fois des infections récentes par le VIH (de 149 à 102, RR 31.5%, IC à 95% 11.3 à 47.3) et des autres diagnostics de VIH (de 146 à 119, RR 18.5%, IC à 95% -4.5 à 36.6).

Les auteurs concluent que la mise en œuvre de la PrEP a été associée à un déclin rapide des diagnostics de VIH dans l’État de la Nouvelle-Galles du Sud, plus particulièrement pour les infections récentes. Dans le cadre d’une approche de prévention combinée, la mise en œuvre rapide, ciblée et à couverture élevée de la PrEP est efficace pour réduire les nouvelles infections à VIH à un niveau populationnel.

Grulich AE, Guy R, Amin J, Jin F, Selvey C, Holden J, et al. Population-level effectiveness of rapid, targeted, high-coverage roll-out of HIV pre-exposure prophylaxis in men who have sex with men: the EPIC-NSW prospective cohort study. Lancet HIV. 17 oct 2018;

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